众所周知,每个在职和退休人员都有可能面临不确定的疾病风险,职工医保和居民医保就是来防范化解医疗费用负担的。

所以,医保对于每个人来说,就是花小钱得大保障,重要性不言而喻。

大家注意:8月起,医保将发生4大新变化,你能受益吗?看看到底有哪4个新变化呢?

01
异地就医直接结算发生变化
7月26日,国家医保局正式在官网公布了《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》和基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程,将于2023年1月1日起执行。
这意味着异地就医直接结算迎来大变化,主要体现3点,下面依次介绍一下:
1、从国家层面,统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算政策,也就是统一按“就医地目录、参保地政策”执行异地就医报销。
2、异地就医备案规范便捷,基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。

另外长期异地居住人员备案后,如果医保没有断保或没有换地就医的,备案长期有效;对于临时外出就医的人员,临时备案有效期不少于6个月,也就是说今后不用就医一次备案一次。同时容许出院结算前补办异地就医备案。

3、扩大异地就医直接结算服务范围。

将急诊抢救费用、住院期间院外检查治疗购药费用和符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用纳入跨省异地就医直接结算范围。

02
职工医保普通门诊费用报销发生变化
2021年,国家医保局出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,要求各省结合实际,出台自己的门诊共济保障机制实施办法和实施细则。
目前各省进度有快有慢,有的省份已经出台职工医保普通门诊费用报销政策,各省份根据自身实际情况,细化方案措施,在具体实施细节上有所区别。
通过梳理可以把各地落地情况归为以下几点:
一是门诊统筹均以国家方案规定支付比例50%起步
但因各统筹区经济社会发展水平不同,门诊统筹支付比例、起付标准和最高支付限额存在差异。
大部分地区统筹支付比例从50%起步:

如河北、山西、辽宁、吉林、黑龙江、海南、广东、四川、云南等;

支付比例从60%起步的:

如江苏、浙江、湖南、西藏等;

支付比例从70%起步的:

如北京、上海;

支付比例从75%起步的:

如福建。

其次,起付标准的不同,大体分为两类:
一类是以一个自然年度内起付标准累计超过指定金额:

如江西省规定,一个自然年度内,普通门诊统筹的起付线为600元;

一类是自然年度内按定点医疗机构级别设置起付标准:

如云南省规定,自然年度内参保人员每次普通门诊就诊,政策范围内费用统筹基金起付标准:一级及以下定点医疗机构(含村卫生室、社区卫生服务站等)30元,二级定点医疗机构60元,三级定点医疗机构90元。

值得注意的是,部分省份普通门诊待遇不设起付标准,如广东省、青海省。

二是支持分级诊疗制度实施,按定点医疗机构级别设置起付标准和差别化支付比例
以海南省为例:
  • 一级及以下定点医疗机构,统筹基金支付比例为70%;
  • 二级定点医疗机构统筹基金支付比例为60%;
  • 三级定点医疗机构统筹基金支付比例为50%。
三是待遇支付向退休人员均有不同程度倾斜
其中大部分地区规定退休人员的支付比例提高5个百分点,比如:
  • 黑龙江省规定,退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点,按医疗机构级别基金支付比例不低于55%;
  • 浙江省规定,退休人员起付线减半执行、报销比例提高5个百分点;
  • 山东省规定,待遇支付适当向退休人员倾斜,按照平均高于在职职工5个百分点确定。
四是保障范围存在差异
从公开信息看,在保障类别上,有慢性病、特殊病的门诊保障以及普通门诊保障,而即使在开展慢病和特殊病保障的地区,具体的病种选择也有很大差异。
在保障水平上,具体病种的支付比例或是普通门诊保障的费用支付比例也存在差异,如有些地区是以高血压、糖尿病的慢性病种保障为主,但是部分经济发展程度较高的地方早已实现了普通门诊的费用保障,而有的地区正在逐步向普通门诊过度。
03
医保个人账户计入办法发生变化
此项变化与上述政策相挂钩,即国家医保局出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,要求各省结合实际进行门诊共济保障改革,部分省份已经对职工医保个人账户划入进行同步改革。
即职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金,不再计入个人账户。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入,划入额度按照基本医疗保险统筹地区制定实施改革政策当年基本养老金平均水平的2%左右确定。
参加职工医保单建统筹的参保人员不建立个人账户。
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用,参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
这里需要提醒一下,因为各省市具体情况不同,具体划入比例依据各省实际情况而定。
比如安徽从2022年7月起,在职人员按2%返还,退休人员按全省养老金平均水平的2%返还;

江西、江苏、广西从2023年1月起,个人按2%返还,退休人员按全省养老金平均水平的2.5%返还。

04
2023年居民医保个人缴费标准发生变化
居民医保每年缴费都是提前在上一年的10月至12月缴费的,也就是说2022年居民医保缴费的年度就是2023年。

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